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Prevenzione della disfunzione cardiaca
Per quanto la cardiomiopatia resti tuttora la causa principale di morte
nella talassemia, l’introduzione della terapia chelante ha ridotto
drasticamente l’incidenza di disfunzione miocardica ed ha determinato un
importante aumento della sopravvivenza.
Inoltre, l’incremento progressivo della sopravvivenza dimostrato da studi
molto recenti, permette di prevedere un’ulteriore beneficio nelle
generazioni che hanno avuto una precoce ed efficace chelazione.
L’effetto di prevenzione del danno miocardio è certo per la desferrioxamina.
L’efficacia ferrochelante della desferrioxamina e del deferiprone sembra
sovrapponibile.
Di recente è stato postulato un’effetto di deplezione del ferro miocardio
più marcato per il deferiprone che per la desferrioxamina,ma gli studi
clinici che suggeriscono un maggiore effetto “protettivo” cardiaco del
deferiprone sono pochi, retrospettivi e non esenti da vizi metodologici.
Pertanto, l’assunto di una cardiospecificità del deferiprone aspetta
conferme in studi controllati.
La terapia di associazione o di combinazione dei due farmaci ha presupposti
teorici d’interesse, ma non ha ancora documentazioni certe per quanto
riguarda l’efficacia nella profilassi della cardiomiopatia.
L’efficacia di nuovi chelanti che sono in studio è ancora da validare.
Nuove prospettive di ricerca riguardano l’uso di calcioantagonisti, di
antiossidanti e del carvedilolo ma il loro valore clinico è ancora da
verificare.
In sintesi:
- Il paziente con talassemia va trattato con ferrochelanti iniziando
dall’età di circa tre anni quando i livelli di ferritina sono intorno a
1000µg/dL (valore ottenuto in 2-3 determinazioni) o i livelli di ferro
intraepatico sono tra 3,2 e 7mg di ferro per grammo di peso secco;
- La scelta del farmaco da usare va individualizzata; intolleranza, bassa
compliance, insorgenza di effetti collaterali, e, non ultimo, valutazioni
personali del medico e del paziente, possono indirizzare verso la scelta di
uno dei due farmaci maggiori;
- L’azione alternata dei due farmaci riduce gli effetti collaterali di
ciascuno di essi; l’azione combinata migliora la chelazione ma con il
rischio di maggiori effetti collaterali;
- La dose dei farmaci o della combinazione di essi, deve essere atta ad
ottenere target terapeutici considerati validi.
Terapia
I protocolli terapeutici qui descritti sono quelli utilizzati nella pratica
clinica dei Centri partecipanti alla stesura di queste Linee Guida e
derivano dai dati della letteratura nella popolazione generale
SCOMPENSO CARDIACO
Le caratteristiche di insorgenza e di evoluzione di questa patologia nel
soggetto con talassemia risultano diverse da quelle della popolazione
generale e spesso la prognosi risulta peggiore nel breve periodo.Riveste
pertanto particolare importanza la prevenzione della disfunzione miocardica
sia attraverso adeguati regimi trasfusionali e chelanti sia mediante
l’utilizzo di farmaci cardioattivi.
A) PREVENZIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Nella fase definita come disfunzione ventricolare sx asintomatica o iniziale
si consiglia la terapia con ACE-inibitori a basso dosaggio, progressivamente
crescente, che sembra prevenire la dilatazione ventricolare sx e la comparsa
di sintomi21. La terapia effettuata con questi accorgimenti risulta ben
tollerata nella maggioranza dei pazienti pur tendenzialmente ipotesi. E’
pratica comune in alcuni centri l’utilizzo del beta-bloccante (carvedilolo)
a basso dosaggio con la stessa indicazione.
B) SCOMPENSO CARDIACO (SC) MODERATO AD INSORGENZA PROGRESSIVAMENTE
INGRAVESCENTE
• Terapia diuretica con diuretico dell’ansa, a dosi eventualmente crescenti;
• ACE-inibitori se non già in terapia (sartanici con le stesse indicazioni
della popolazione generale);
• Diuretici risparmiatori di potassio;
• Digitale in presenza di fibrillazione atriale per il controllo della
frequenza cardiaca;
• Carvedilolo (o metoprololo, bisoprololo) a basse dosi , frazionate, da
aumentare nel tempo (es. carvedilolo a dose iniziale 3,125 mg x 2 die)
B1) SC CON EVIDENZA DOCUMENTATA O ALTAMENTE VEROSIMILE DI SOVRACCARICO DI
FERRO
L’effetto di prevenzione sulla cardiomiopatia della terapia chelante è
certo. Ancora discussa è l’efficacia terapeutica della iperchelazione nella
disfunzione miocardia. Qualche studio, anche recente6, dimostra effetti
positivi (regressione della disfunzione ventricolare);gli studi sono
comunque pochi e con casistiche non ampie.
Si ritiene comunque di suggerire una chelazione “intensiva” al comparire di
segni di scompenso se vi è evidenza di sovraccarico di ferro.Sarà opportuno
in tali casi monitorare in modo stretto il paziente anche per possibili
effetti collaterali6.
• Le modalità di somministrazione che sono state suggerite6 sono:
- somministrazione continua di desferrioxamina attraverso catetere centrale
con dosi di 50-100 milligrammi/chilogrammo al dì;
- somministrazione continua di desferioxamina per via venosa periferica (100
milligrammi pro chilo al dì) embricando con la terapia sottocutanea;
- somministrazione sottocutanea continua (40/60 milligrammi pro chilo 7/7
giorni);
- terapia combinata.
• L’utilizzo della terapia combinata o alternata di DFO e deferiprone trova
riscontro nella pratica clinica pur non esistendo letteratura in merito e
deve essere considerata, in questo momento, sperimentale e da effettuare
possibilmente, all’interno di studi clinici controllati.
B2) SC DA VEROSIMILE EPISODIO MIOCARDITICO
• Terapia convenzionale;
• Diagnostica e terapia della patologia infettivo – infiammatoria di base.
C) SCOMPENSO CARDIACO ACUTO (SCA)
• Ricovero ospedaliero con cure individualizzate
D) SCOMPENSO CARDIACO GRAVE REFRATTARIO
• Trapianto cardiaco e/o meccanismi di supporto al circolo: dati aneddotici
in letteratura22.
IPERTENSIONE POLMONARE ( GRAVE – MODERATA , SINTOMATICA )
1. Vi è indicazione alla scoagulazione cronica per os e per l’O2 -terapia in
continuo;
2. Per quanto riguarda i vasodilatatori ed in particolare i
calcio-antagonisti (es. nifedipina ad alto dosaggio) questi risultano
efficaci in acuto in meno del 30% dei pazienti e presentano elevata
incidenza di tachifilassi. Risultano di difficile utilizzo in pazienti con
talassemia che sono tendenzialmente ipotesi;
3. Sildenafil citrato: risulta efficace e ben tollerato in casi aneddotici23
ed è in corso uno studio clinico controllato;
4. Antagonisti dell’endotelina: bosentan il cui utilizzo può risultare
limitato dall’effetto di incremento sugli enzimi epatici già frequentemente
alterati nei talassemici con Epatopatia;
5. Per quanto riguarda le prostacicline in infusione continua o per
somministrazione inalatoria, non esiste esperienza specifica.
ARITMIE IPERCINETICHE MAGGIORI , VENTRICOLARI E SOPRAVENTRICOLARI
A) IN PRESENZA DI SEGNI E SINTOMI DI CARDIOPATIA
• Si applica quanto vale per la popolazione generale , privilegiando
l’utilizzo di farmaci non inotropi negativi e con bassa probabilità di
effetto proaritmico;
• Si rammenta la coesistenza di patologie endocrino-metaboliche che alterano
l’effetto dei farmaci;
• Devices antiaritmici con indicazione come per la popolazione generale;
• Terapia anticoagulante in presenza di aritmia cronica da F.A.
B) IN ASSENZA DI SEGNI E SINTOMI DI CARDIOPATIA
• Si applica quanto vale per la popolazione generale;
• Da valutare nel singolo caso metodiche di ablazione del focus aritmogeno.
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