Altre conseguenze

PROBLEMI MUSCOLOSCHELETRICI

Sebbene la loro causa non sia del tutto chiara, nei pazienti con sovraccarico di ferro si possono manifestare crampi ricorrenti e mialgia disabilitante.

IPERPIGMENTAZIONE

Causata dalla deposizione di ferro a livello della cute, che ne risulta danneggiata, e ne incrementa la produzione di melanina. I soggetti di pelle bianca, con scarsa abbronzatura, difficilmente sviluppano iperpigmentazione anche se hanno livelli elevati di ferro organico, mentre pazienti con moderata pigmentazione di base, per esempio soggetti di origine mediterranea, sviluppano frequentemente una colorazione scura (color nocciola) molto evidente.

IPERTENSIONE POLMONARE

L’ipertensione polmonare è un aumento della pressione sanguigna nei vasi arteriosi del circolo polmonare, che serve a ossigenare il sangue venoso. E’ una delle principali cause di morbilità e mortalità in pazienti adulti con anemia drepanocitica e talassemia, e può essere dovuta ai disordini emolitici, cioè alla eccessiva distruzione dei globuli rossi anomali. La prevalenza della ipertensione polmonare nei pazienti con talassemia major è più bassa rispetto alla talassemia intermedia, ma può aumentare nei pazienti con talassemia major non adeguatamente trattati dal punto di vista ematologico. Le conseguenze di tale complicanza portano allo scompenso cardiaco destro, patologia cardiaca in cui il cuore non è in grado di pompare un’adeguata quantità di sangue nel circolo polmonare. La patogenesi dell’ipertensione polmonare è probabilmente multifattoriale, e può essere dovuta alla alterata biodisponibilità dell’ossido nitrico, alla ipossiemia cronica ( ridotta concentrazione di ossigeno nel sangue), alla epatopatia cronica, alla malattia cronica tromboembolica (specie nei pazienti splenectomizzati). Una delle componenti patologiche di questa complicanza è anche una endotelite proliferativa, cioè un’infiammazione dell’endotelio che è lo strato più interno dei vasi, che riduce il lume dei vasi polmonari. Sono disponibili dati limitati sull’effetto di specifici trattamenti dell’ipertensione polmonare nei pazienti con disordini emolitici. In primo luogo è consigliabile la ottimizzazione del trattamento di base della emoglobinopatia in tutti i pazienti, accompagnato dall’uso di vasodilatatori polmonari selettivi e agenti antiproliferativi in casi selezionati.

ULCERE MALLEOLARI

Questo tipo di complicanza si può manifestare in genere in pazienti che sono sottoposti ad un regime trasfusionale scarso o insufficiente e sono più frequenti nei pazienti affetti da talassemia intermedia. In casi persistenti le trasfusioni regolari danno giovamento. È consigliabile comunque tenere piedi e gambe alzati a un livello superiore del cuore per 1 o 2 ore al giorno. La terapia in camera iperbarica può accelerare la guarigione delle ulcere malleolari.

TROMBOFILIA

L’uso di antiaggreganti piastrinici può essere consigliato nei pazienti con trombocitosi e una terapia con anticoagulanti deve essere iniziata da chi deve sottoporsi a interventi chirurgici.

TROMBOSI VENOSA

In linea generale i pazienti con talassemia intermedia hanno una maggior predisposizione a sviluppare eventi trombotici rispetto ai pazienti con talassemia major, specialmente se splenectomizzati. Questi eventi possono includere la trombosi venosa profonda, trombosi della vena porta, ictus ed embolia polmonare.

ESPANSIONE OSSEA

Questa complicanza è conseguente al tentativo dell’organismo di compensare l’incapacità del midollo a produrre globuli rossi funzionanti. Infatti, in mancanza di un adeguato supporto trasfusionale, possono svilupparsi delle sedi alternative di produzione delle cellule del sangue (masse extramidollari) e di conseguenza si manifestano alterazioni della struttura ossea e scheletrica dovute ad espansione del midollo. Queste alterazioni possono essere a carico delle ossa lunghe delle gambe, così come delle ossa della testa e facciali (ispessimento delle ossa del cranio, zigomi prominenti, ipertrofia delle ossa che sostengono l’arcata dentaria con conseguente sporgenza dei denti). Oggi tali complicanze sono molto limitate in quanto i pazienti vengono gestiti con un regime trasfusionale e terapeutico ottimale.

LA TERAPIA

La terapia della talassemia dipende dal tipo e dalla gravità della malattia. Per la talassemia major la cura definitiva consiste nel trapianto di midollo osseo. Per i pazienti che non possono sottoporsi a questa procedura la cura consiste nella terapia trasfusionale a intervalli regolari seguita da una terapia ferrochelante. Gli individui portatori (cioè che hanno tratti talassemici ma non hanno sintomi) in genere non hanno bisogno di trattamenti particolari. I soggetti con le forme più gravi di talassemia devono sottoporsi regolarmente alle trasfusioni e alle terapie chelanti che, se correttamente eseguite, consentono oggi una sopravvivenza illimitata (cosiddetta prognosi aperta delle emoglobinopatie).

Trapianto di midollo osseo

Il trapianto di midollo osseo rappresenta oggi l’unica possibilità di curare e guarire definitivamente la talassemia. Obiettivo è quello di sostituire le cellule staminali portatrici dei geni difettosi per la sintesi della globina con cellule staminali normali e ciò può portare a completa guarigione. L’accessibilità a questo tipo di terapia risolutiva è limitata dalla necessità di reperire un donatore compatibile e dalle condizioni di salute del paziente stesso, che devono essere tali da consentirgli di affrontare un percorso di terapie piuttosto tossiche. Si tratta,quindi, di un intervento che comporta anche dei rischi: può essere associato a diverse complicanze e a un tasso di mortalità del 5 per cento. Tra le complicanze acute ci sono il rigetto del trapianto, la reazione immunitaria del trapianto contro l’ospite, le infezioni, le tossicità d’organo causate dal regime di condizionamento pretrapianto e di immunosoppressione successiva e, se il trapianto non ha un esito positivo, la ricomparsa della talassemia. Le complicanze tardive possono invece consistere in una reazione immunitaria cronica del trapianto contro l’ospite, una crescita insufficiente, un’insufficienza gonadica, una pancitopenia prolungata (cioè la conta ridotta di tutti gli elementi cellulari del sangue) dovuta agli agenti immunosoppressori utilizzati per il trapianto, e un aumentato rischio di neoplasie maligne. Nuove speranze per una cura risolutiva della talassemia sono oggi riposte nell’ingegneria delle cellule staminali. La terapia genica, oggi in sperimentazione, consiste nel prelevare cellule staminali che producono globuli rossi dal paziente talassemico e sostituire il gene talassemico con un gene corretto funzionante mediante l’utilizzo di un virus (vettore virale) reso innocuo. Queste cellule staminali modificate, che contengono l’informazione corretta per la formazione dei geni della beta proteina (geni globinici funzionali), devono essere poi ritrasferite nel paziente in modo che il suo organismo sia in grado di produrre in maniera autonoma globuli rossi funzionanti.

La terapia trasfusionale

Il trattamento dei pazienti con β-talassemia major si basa prima di tutto sulla terapia trasfusionale cronica. Obiettivo primario della terapia trasfusionale nei pazienti con β-talassemia è quello di correggere l’anemia grave e l’espansione midollare conseguente (aumentata attività del midollo), fattori che se non trattati possono causare problemi specifici quali:

• ritardo nella crescita;

• alterazioni di ossa facciali o altre ossa;

• fragilità ossea e propensione a fratture;

• ingrossamento progressivo della milza;

• difficoltà nell’eseguire normali attività fisiche.

Generalmente la terapia trasfusionale viene avviata quando si ha conferma della diagnosi di talassemia (esami di laboratorio e molecolari) in presenza di un quadro di anemia severa (emoglobina inferiore a 7 g/dl) oppure con valori di emoglobina maggiori o uguali a 7 g/dl, in presenza di alterazioni facciali, ritardo nell’accrescimento, fratture ossee ed importante attività di ematopoiesi extra midollare (produzione di globuli rossi in sedi diverse dal midollo). Le trasfusioni vengono somministrate in quantità e con frequenza sufficienti a raggiungere un livello di emoglobina pretrasfusionale al di sopra di 9-10,5 g/ dl. Con questo regime trasfusionale si riesce a sopprimere, anche se in modo parziale, l’attività eritropoietica che porta alla produzione di globuli rossi inefficienti; esso inoltre aiuta a prevenire il ritardo nella crescita, il danno d’organo e le alterazioni ossee, consentendo lo svolgimento delle normali attività fisiche e una normale qualità di vita.

Qual è la frequenza ottimale delle trasfusioni? I regimi trasfusionali attualmente in uso sono quelli che prevedono di mantenere una Hb pretrasfusionale compresa tra 9 e 10,5 g/dl, ed una postrasfusionale mai superiore a 14 g/dl. La frequenza nei pazienti che non hanno ipersplenismo, in genere, è di una trasfusione ogni 3-4 settimane. La quantità di sangue che deve essere trasfusa dipende da molti fattori tra cui anche il peso del paziente e il valore di Hb che si vuole raggiungere. Esistono appositi grafici e formule che consentono ai clinici di calcolare la quantità di globuli rossi concentrati da trasfondere. Il volume non dovrebbe superare i 10/20 ml/kg, mentre nei cardiopatici i 5 ml/Kg. Il tempo ideale di trasfusione della singola unità di globuli rossi concentrati non dovrebbe superare i 50 minuti. In special modo nei periodi caldi la durata della trasfusione non deve essere superiore alle tre ore (disposizioni del Ministero della Salute).

MISURE DI SUPPORTO

Benchè la terapia trasfusionale sia essenziale e salvavita per i pazienti con β-talassemia, può essere causa di complicanze ed eventi indesiderati, tra cui la possibilità di contrarre infezioni (virus, batteri, parassiti), di reazioni trasfusionali (febbre, reazioni allergiche, reazioni emolitiche) e, non da ultimo, accumulo di ferro. La terapia trasfusionale viene accompagnata da misure di supporto, che comprendono:

• profilassi con antibiotici per gestire il rischio di infezioni da Streptococcus pneumoniae;

• idratazione, per aiutare a mantenere il sangue fluido all’interno dei capillari ed evitare il fenomeno dello sludging (addensamento del sangue dovuto alla parziale aggregazione degli eritrociti con aumentata viscosità);

• integrazioni vitaminiche;

• ferrochelazione.

In alcuni casi, quando il fabbisogno trasfusionale diventa eccessivo (supera di 1,5 volte quello di un paziente già splenectomizzato, ovvero a cui è stata rimossa la milza) può essere preso in considerazione l’intervento di splenectomia.

torna al sommario